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双倍剂量还是综合治疗？这种情况太降脂了！

这是一个来自基层的老年血脂异常病例。基线血脂偏高。氟伐他汀和依泽替米贝进行降脂治疗，取得了较好的效果，提示基层医院降脂治疗的理念是与时俱进的。

点评专家

吴文焰 教授

福州市第二医院内分泌科主任医师，毕业于日本京都大学医学部，长期从事内分泌临床工作，擅长糖尿病、高血脂、甲状腺疾病、内分泌性高血压、痛风、骨质疏松等内分泌代谢性疾病的诊治。现为福州糖尿病科副主任，福建糖尿病科委员，福建内分泌科委员，福建骨质疏松科委员。

选择剂量翻倍还是联合治疗？指南推荐……

目前，各国的指南对血脂的目标越来越严格。《2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂管理指南》 [1]甚至将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的目标降低到1.4 mmol/L，同时提出了LDL-C比基线至少降低50%的“双标”目标。心血管疾病高危人群的目标也降低到LDL-C <1.8毫摩尔/升的双重标准，比基线水平降低了50%以上。

为了达到严格的降脂目标，如何制定降脂策略是我们面临的问题：他汀类药物的剂量是否翻倍？还是联合治疗？

他汀类药物的“6”效应众所周知。当剂量加倍时，LDL-C仅进一步降低6%，而肝损伤和肌肉疼痛等不良反应的风险大大增加。因此，他汀类药物加倍并不是最佳选择。

基于中国人群肌痛和肝酶升高的风险(>正常值上限的3倍)远高于欧洲人群的事实[2]，中强度他汀类药物是中国成人血脂异常预防指南推荐的首选他汀类药物，可降低LDL-C 25% ~ 50%。

那么，使用这种他汀类药物如何达到降血脂的目的呢？

傅立叶研究[3]和奥德赛结果研究[4]等相关研究给了我们启示。中等强度的他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9(PCSK9)抑制剂可显著降低LDL-C水平，实现降脂。

为了保证联合治疗的安全性，他汀类药物的选择也很重要。以氟伐他汀为例，它是一种水溶性他汀类药物，不被心血管药物常用的细胞色素P450酶(CYP)3A4途径代谢，药物相互作用小，安全性较高。LDL-C单独使用可减少38%，联合使用安全，值得选择。

基层医院，也能做好血脂管理

病例资料

(该病例由福州市台江区后洲街社区卫生服务中心何医生提供)

基本情况：病人，女，71岁。2020年6月因“反复心悸2年多，复发1个月”就诊。

现病史：的患者在入院前2年多在没有明显诱因的情况下突然心悸，持续数分钟。休息后，他们可以缓解自己，没有胸闷、胸痛、出汗、面色苍白、四肢冰冷、恶心、呕吐、头晕、头痛、咳嗽和咳痰。半个多月前因“期矽肺”到我院呼吸科就诊，心电图显示阵发性房颤。今天，为了进一步治疗，“冠心病，阵发性心房颤动”计划入住我们的部门。

既往史：否认有糖尿病和高血压史。否认食物和药物过敏史。

个人史及家族史：'s的个人历史没什么特别的。无高血压、糖尿病、血液病等家族遗传史。

体格检查：'s体温36.5，脉搏76次/分钟，呼吸22次/分钟，血压142/88毫米汞柱。安静，喘息状，坐位，全身皮肤粘膜无黄染和出血点，无浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，双肺无干湿罗音，无摩擦感，心率76次/分，心律，心前区无隆起，无明显心跳。双下肢轻度水肿。

辅助检查

实验室检查：的血液生化指标如下(图1)。

图1入院病人的血液生化

在颈动脉B超：,双侧颈动脉内膜增厚，有多个斑块，右锁骨下动脉有多个斑块，左锁骨下动脉增厚。

初步诊断：有血脂异常(老年高脂血症)、高血压3级、颈动脉硬化和慢性肺源性心脏病。

初步诊疗方案。接受了氟伐他汀钠缓释片依泽替米贝以调节血脂和稳定斑块，并接受了以下抗高血压和抗凝方案。

表患者初始治疗计划

经过治疗，随访结果。's的情况有所改善，没有胸闷和心悸。7周后，LDL-C从基线的4.54毫摩尔/升降至1.63毫摩尔/升，满足治疗需要。没有肌肉酸痛和其他不适的投诉。

图2患者相关生化指标的变化

专家点评

本病例为老年高脂血症合并高血压患者，是基层社区医院常见的患者类型。提供的材料针对性很强，有利于案件的制作。不过诊断要更严谨一些。“老年人高脂血症”应该是“高脂血症”，生化检查提示“甘油三酯3.18 mmol/L，胆固醇6.86 mmol/L”，可以考虑在治疗方案中加入贝特类药物进行干预。

参考文献：

1.马赫F，贝根特C，巴布亚诺等人，2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：脂质修饰降低心血管风险。欧洲心脏杂志，2020，41(1): 111-188。

2.HPS 2-茁壮成长合作小组。HPS2-THRIVE随机安慰剂对照试验，25，673名ER烟酸/laropiprant:试验设计的高危患者，预先指定的肌肉和肝脏结果，以及停止研究治疗的原因。欧洲心脏杂志，2013，34(17):1279-1291。

3.急性冠状动脉综合征后他汀类药物治疗中加入依泽替米贝。N Engl J Med，2015，372(25): 2387-2397。

4.Sabatine MS，Giugliano RP，Wiviott SD，等. evolocumab降低血脂和心血管事件的疗效和安全性.N Engl J Med，2015，372(16): 1500-1509。

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